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没钱的人如何在手术台上活下来？

2021-10-23 10:47:01 来源：丁香园

作者：北境刀客（阜外医院心脏外科医生）

3 年前，我们曾收治一位家族企业家的独子，晚期心力衰竭。

他只有 26 岁，来的时候，已经是 ECMO 辅助状态。

ECMO，体外膜肺氧合，通过对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。

家族动员，一整个心外科团队护送，500 公里，星夜兼程。

救治这样一个患者，焦虑值近乎拉满。救护车发动机余温未却，先做一次简要的沟通。

我们：接下来治疗花费可能很大，希望你们有所准备。

他们：1000 万够吗？

我们：……

他们会错了意，赶紧补充：2000 万也可以。

……

那，已经不是钱的事了，那就是命的事。医生可能真的没有超能力，但患者的家庭可以有钞能力。

好在落幕时，人间喜剧。这位独子经过抢救，得以安好，苏醒，拔管，撤机，康复，为人彬彬有礼，处事波澜不惊，家风教养极佳。而那次的花费，最终结账于七位数。

在那次治疗中，我只是一个可有可无的助手，观察，学习，洞悉，回味。

很不争气的是，每次回味起来，却始终忘不掉那句：1000 万够吗？

我总是忍不住问自己：如果……没有那 1000 万呢？

这次我想讲的，其实是另外一个故事：没钱的人，能在手术台上活下来吗？

01.

三个月前，我受命飞往距离京城一千八百公里的地方工作一段时间。不只是我，还有不同医疗部门的专家和同事一齐前往，短则一周，长则数年。

那里是我们的云南分院，坐北朝南，两面环山，毗邻康庄大道，吐纳彩云之南。云南分院的楼宇布局，在一众设计中独揽风骚。

昆明欢迎了我们，真美。

昆明的山（作者摄）

这里的土豆叫洋芋，西葫芦叫小瓜。这里的沸点只有 95 度，我的氧饱和度也只有 95。

这里的雨水和四季一样迷茫，这里的天空和滇池一样湛蓝。树木，和腰身一样曼妙；人心，与山莽一样幽藏。

大理的海，丽江的歌。

在这边，要担负更重一层责任，其中一份责任，就是挑选适合手术的患者。

心脏病怕拖。冠心病拖着就成了缺血性左心衰，先心病拖着就成了阻力型右心衰，瓣膜病拖着就成了充血性全心衰，

既然这么严重，为什么还要拖着？

答案藏在云南地图里：墨绿色里的山路十八弯，十八弯可以摇摇晃晃开车绕，十八弯后还有要用脚丈量的最后几公里。

因为他们看病不易。阜外建院于此，也是为了民生。

担责会让人兴奋，也会让人恐惧：患者的身体条件不甚理想时，手术该不该做？

这个问题，我在云南期间四处求教，问专家，问同事。但什么也代替不了亲自站在患者的身旁，听着他的心律，观察着他的脸色，触摸着他的温度。

决断在试探的边缘，往后一步，保守点，不做就不惹事，病已至此，与我无关。往前一步，就是一只脚迈入了深渊。这深渊是患者的死亡，也是耗尽家资的术后过程，占用大量的医护资源，甚至瘫痪掉一个手术团队。

上级有时会说，有指征，如果你觉得可以，就做吧。

我觉得可以是怎么可以呢？

我只能拿自己不深不浅的经验，一次次匹配，总之都是细节。

故事正式开始。

02.

患者小明，22 岁，感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物。

一年前就发现主动脉瓣重度关闭不全，一年前就是心衰，一年前就该做手术。

可他选择了回家，扛着心衰，继续胡吃海喝了一年。

正常人左心室上限 55 毫米，他的左心室将近 80 毫米。感染的细菌赘生物已经几乎把他的主动脉瓣啃光了，就剩个空管子。

这小哥，在技校学的是计算机，在网吧干过，然后又去驾校当教练，纹身抽烟喝酒广交豪杰，自己挣的那点钱没剩下多少，这次住院时，酒肉朋友们也消失了。

只剩下他的父亲，眉头锁簇，双唇紧闭，穿着单薄的夹克，每天往返于医院，伫立，守望。

左心室严重扩大的主动脉瓣关闭不全，从技术上讲也只是个二级手术，但是左室太大，人未必能挺过来。

大左室的主动脉瓣置换，焦虑值++。

作者供图

还有更坏的消息。超声细看，赘生物似乎已经触及了主动脉瓣以下，也就是连这根管子也从根上坏了。

如果是真的，那就要连瓣膜带主动脉根部一起换掉，手术再次升级，主动脉根部置换术：Bentall 手术。

Bentall 手术，焦虑值+++

而且是个很难做的 Bentall，烂掉的部分会很不结实，线缝不住，血止不住。

一个很难做的 Bentall 手术，焦虑值++++。

这要在平时，先把心衰的状况用药物最大限度减缓，然后和家属把风险讲明。如果拼死也要一搏，签字为证。然后外科医生、麻醉、体外循环、手术室护士姐姐一起上，行也是他，不行也是他。

但是小明的病情偏偏不给我们这个机会，大量的经典利尿剂、新型利尿剂等轮番登场，心衰状况毫无缓解迹象。

据我自己在京城大本营的经历，此类手术前最高的指标数也就是大几千的样子，小明已经到了 2 万。

这种情况下做手术，十室九空。

他烦躁地看着我：就不能救救我吗？

我沉默地看着他：哪有你说的那么容易？

心衰持续不缓解，焦虑值+++++。

03.

有些话是绝对不能和患者直接说的，但是必须和他父亲彻底摊牌。

感染性心内膜炎，主动脉瓣几乎零剩余，巨大左室，可能要做 Bentall，而且是很难的 Bentall，体外循环无法停机，然后装 ECMO，最终还是可能死亡…… 而且，花费巨大。

说到钱，大家都能听懂了。

这个中年男人终于开口：「如果装 ECMO，总共要花多少钱？」

我盘算着手术中的用药、材料、体外循环、机械瓣膜、输血，加上 ECMO 一次性开机的花费、后面每天的消耗……「我这么跟您说吧，如果需要装 ECMO，从手术开始，到最终章，肯定会是六位数甚至七位数。

「让我回去想想吧。」这个中年男人，患者的父亲，终究还是犹豫了。

细作打听，他家里本来很不宽裕，而他也不甚进取，游荡江湖，和家里沟通寥寥，连他父亲都不知道儿子具体干什么工作。时间久了，父子产生了隔阂，加上母亲早年就离家出走，这个家庭已然支离破碎。

当然，我们只是医生，这些都不重要。

重要的是，小明的心衰指标已经超过了 3 万，肝肾功能都开始出现恶化迹象。

显然，有种力量，想让他死。

小明茫然的求助：救救我。

我们真的没有时间了，手术要尽快。

也就一天时间，他父亲说，能交齐 20 万，凑不到更多了。

20 万手术算够了，但如果要装 ECMO 呢？

他终于下了决心：如果装 ECMO，那就放弃。

「你说什么？」

「是的，如果要装 ECMO，我实在没有钱了，我们选择放弃。」

我告诉他，即使欠费，治疗也是可以继续的，「实在不行的时候，ECMO 有可能捡回来一条命。」

但他想的很清楚，「装 ECMO，就放弃」，而且白纸黑字，写的清清楚楚。

我从来没有想到，小明的父亲能把治疗的决心切割得这样精准。

生死之交，生死一线，无非是个钱字。

04.

手术在那天傍晚开始。

为什么？因为要等所有常规手术都完成，集结最强的团队，不会有人中途离开。

心衰进一步加重，而 ECMO 也被排除了，焦虑值直接拉满。

年轻的血，在电刀的热量下，带着甜腥的气味，萦绕在身旁。切开主动脉细看，大家长吁一口气，赘生物没有波及主动脉根部！那就不用做 Bentall 了。

单纯换瓣对这个团队来说很容易，清除赘生物、挂线、上瓣、打结、复温、缝合、排气、开放循环，常规得不能再常规。

但小明的心脏完全没有搏动。

没关系，见的多了，再等等。

这个时候体外循环还在全流量运转，心脏几乎没有任何负担。

对一般人来说，此时在心脏上轻敲一下，立即就会触发起搏，心脏先懒洋洋地来那么一下，然后再次睡去；再敲，跳一下，再次睡去。你来我往这么几次，随着冠状动脉的血流逐渐唤醒沉睡的心肌，某时某刻，自动节律完全恢复，修复后的心脏会以全新的面貌彻底醒来。

但小明的心脏越来越不乐观。

冠脉血流早就已经恢复了，心脏却仅有蠕动，是一种极其微小的颤动波，比一般的室颤还要细碎，可以说完全没有收缩。

这就导致，但凡有一点血流填满左心室，都会让它像个球一样胀起来。

手术室气氛极其凝重。左室过大，严重心衰，我们选择手术，这就是下场。

不过我们也预料到了，体外循环持续全流量，继续让心脏完全休息，等他醒来。这个过程叫停机前辅助。

什么样的心脏必须要停机前辅助？心脏移植。

为了让这颗全新的心脏适应他的新主人，体外循环全流量辅助一小时，是常规流程。心脏跳得很欢，体外循环转得也欢，等待胜利的会师中，手术室唱起在希望的田野上。

我们这边，手术台上除了紧盯着心脏的迹象，偶尔调整一下供左心室减压的管路，已经束手无策。

此时，体外循环的辅助时间已经逼近了 1 小时，没有任何好转的迹象。

体外循环运转时间越长，小明血液成分破坏会越来越多，尿液，早已变成玫红色。全身的细胞稳态也会在长时间的灌流中失衡，引发全身炎症反应。此时，浩如星海的全身细小动脉血管开始全面松弛，血压下降。

作者摄

麻醉医生的身旁，四种维持循环的药物早已开始。

一种是多巴胺，它会使人快乐，也能在多个靶点上激发心脏潜能；多巴胺用量已经加至最大。

第二种是去甲肾上腺素，负责让扩张的外周血管回缩，被动升高血压，几乎在所有的术中低血压发生时，都是第一时间到场；去甲肾上腺素的剂量也已经近乎最大。

第三种是肾上腺素，当多巴胺明显不起作用时，欢迎二线药物肾上腺素上场，抢救时它是强心针，在这里它负责继续动员多巴胺未能发掘的心肌潜能；肾上腺素用量已经加至最大。

最后一种是垂体后叶素，在上述三种药物都已无力的情况下，垂体后叶素能唤醒属于它的血管动能，不至于循环崩溃；垂体后叶素此时已经有后劲不足的征象。

收缩压升到 90mmHg，之后又逐渐回落。麻醉医生继续加药、推药，之后是短暂的沉默。

辅助时间已经超过 1 小时，心脏依旧仅是蠕动。

按照平时的习惯，这种情况下我们首选 ECMO。如果再这样耗下去将无路可走，眼睁睁看着循环衰竭，台上台下，一切归零。

这时，已经是凌晨 1 点，团队的精力和信心几乎耗尽。

必须要和小明的父亲再谈谈了。

05.

我没有给他带来好消息，只是明确告诉他，现在的情况，如果你选择装 ECMO，我们完全可以把当初的约定作废，马上就可以装。

他再次犹豫，想再考虑考虑。

求死易，求生难。

好，那你考虑吧。我回到手术室。

死亡的气息弥漫，体外循环辅助时间已经一个半小时，毫无好转迹象。除了 ECMO，能尝试的都已经尝试了，但一个没有任何收缩的心脏，任何刺激和激发都是徒劳的。

再次得到小明父亲答复：不装 ECMO。在他心里，儿子其实已经走了。

手术室，所有人的心里都回响着一个声音：要不就这样了，尽力了，让他去吧。

是啊，小明或许已经去了，我们只不过在用外部的力量表演给自己看。就此放手，所有的焦虑和疲劳就此结束，于情于理大家都尽力了。

但没有一个人把这句话说出来，我们选择继续。继续辅助，再给他 10 分钟时间，也再给我们 10 分钟的时间。

再 10 分钟，是死是活我们接受。

10 分钟到了。

我们近乎祈求的看着团队其他人：咱们再辅助 10 分钟吧。

没有人拒绝，那就再辅助 10 分钟。

那一瞬间，我想起 13 年前。

06.

那天早晨，爷爷的胰腺癌已进展到呼吸衰竭，家里人匆匆忙忙从医院将他抬上救护车，在一路晨光中向老家疾驰。为的是让爷爷能在生命的最后一刻，赶回自己丈量了一生的故土。

车上母亲一遍遍得轻声呼唤着爸爸，姑姑始终紧握的他未凉的手，爸爸颤抖着打电话告知老家亲友们准备丧事。我在车里祈求，再给我们一点时间，等我们到家。破晓时分，车停在了家门口，爷爷的呼吸之声也随之停止。

13 年后，我为了一个素不相识的生命，再次祈求给我们一点时间。

10 分钟不多，虽然早已疲惫不堪，我们不会因为多 10 分钟而死去，但省去这 10 分钟，小明这个生命将彻底不存在。

纵然他只是个顽劣的普通人，纵然他久病不治纯属自作，纵然我们于他无任何亏欠。10 分钟，每一秒，都落在医学的良心上。

奇迹最终出现了。

小明的心脏突然有了收缩，麻醉医生的确在监护仪上看到了，明显的动脉波形。继续观察，收缩幅度越来越显著。

凌晨的手术室，仿佛天亮了。

再次确认心脏收缩开始有力，麻醉医生开始将药物下调，灌注师一点一点收紧体外循环的管道，让小明的心脏开始做功。

血，终究要回到他自己的身体里。

停机顺利，辅助时间整整 2 小时。

保险起见，我们请来了术后 ICU 团队，为小明植入主动脉球囊反搏，帮助他度过接下来的恢复期。

一切顺利，关胸顺利，之后，我们小心呵护着这胜利的成果送往监护室。

走出医院，凌晨3点，月朗星稀。这一次，我们跨过了深渊。

小明的后续恢复出奇的顺利，苏醒，拔管，撤机，康复。

他变得顺从而沉默，我只是在床旁告诉他，手术很艰难，你的父亲站了一夜，将来要认真工作，回报家庭。

没有人再提起那个关于 ECMO 的约定，这个属于他们家庭的秘密永远深埋。

直到小明出院，最终花费不到 20 万。

喜剧人间。

作者摄

07.

决断，在试探的边缘。

往后一步，一马平川；往前一步，万丈深渊。